Le traitement endodontique initial demeure un acte fréquent en pratique pluridisciplinaire, consistant en la prévention de l’apparition de pathologie péri-apicale dans le cas d’une dent vitale et en la prise en charge d’une infection endodontique dans le cas de dent nécrosée/infectée. C’est un acte technique, souvent décrit comme difficile et appréhendé par les praticiens. En réalité, et d’autant plus dans le cadre d’un traitement initial, l’association des connaissances sur le plan endodontique et le respect de l’ensemble des étapes techniques, très protocolaires, permet le succès du traitement dans une grande majorité des situations auxquelles le praticien peut être confronté.

Pour autant, dans le cas de la prise en charge de la dent vitale, l’indication de l’acte endodontique a considérablement évolué ces dernières années avec le développement des techniques de conservation de la vitalité pulpaire (Vital Pulp Therapy/VPT) et leur efficience clinique dans la gestion des lésions carieuses. Le recours au curetage sélectif/partiel et aux pulpotomies partielles/totales définitives permet d’éviter d’avoir recours au traitement canalaire complet (hors considérations cadre traumatique). C’est en premier lieu le statut pulpaire qui doit guider la décision du praticien, en évaluant le degré d’inflammation pulpaire (tests de vitalité), et secondairement le degré de délabrement des structures dentaires résiduelles au niveau clinique et radiologique.

A l’inverse, dans le cas de la prise en charge de la dent non vitale nécrosée et possiblement infectée au niveau endodontique, l’indication de l’acte de traitement canalaire initial sera plus évidente à poser, notamment en présence de signes cliniques et radiologiques mettant en évidence une atteinte péri-apicale.

Le respect de l’asepsie opératoire est essentiel. L’asepsie participe à la réussite du traitement endodontique, en évitant la contamination iatrogène de l’endodonte. De plus, l’asepsie est indissociable de l’antisepsie du système canalaire. Certaines pratiques simples et dont l’efficacité est démontrée sont proposées au sein de ce travail et permettent d’améliorer ces deux notions.
Parmi elles, la pose d’un champ opératoire étanche (digue), qui garantit de plus une sécurité opératoire en évitant l’ingestion/inhalation de matériel endodontique, offre une accessibilité et une visibilité optimisées.

La cavité d’accès, première étape clé du traitement endodontique doit se réaliser, dans le cadre d’une lésion carieuse, après élimination des tissus atteints, en effectuant un curetage total et ce pour deux objectifs ; le premier, d’éliminer une majorité des bactéries présentes en coronaire dans ces tissus atteints, le second, de reconstituer la dent et ainsi faciliter la pose d’une digue parfaitement étanche (Cf. illustration clinique point suivant).

Ainsi, la réalisation d’une reconstitution pré-endodontique (RPE) peut dans un nombre important de situations s’avérer nécessaire, participant d’une part à la pose d’un champ opératoire étanche et donc à l’asepsie de l’acte, la RPE a aussi un rôle important dans le traitement canalaire en jouant un rôle de réservoir pour les solutions d’irrigation (Fig. 01).

Fig. 01 : illustrations cliniques de réalisation de RPE dans différentes situations. (A) Réalisation en toute périphérie garantissant un champ opératoire étanche. (B) et (C) Réalisation uniquement sur les zones distales (visualisées par zones bleues) initialement délabrées, lors de traitement de 1^ères molaires mandibulaire et maxillaire respectivement. Dans ces cas, la RPE est réalisée principalement dans le but de majorer le rôle réservoir de la cavité.

La réalisation de la cavité d’accès prend place à la suite de la pose du champ opératoire. Elle doit répondre d’une part à des critères anatomiques (repères anatomiques) qui vont permettre l’accessibilité à l’ensemble du système endodontique et d’autre part à des critères fonctionnels permettant la conservation maximale de tissus amélo-dentinaires sains. En effet, ce n’est pas l’acte endodontique qui va minorer les propriétés mécaniques de la dent mais son délabrement, celui-ci ne doit donc pas être majoré par l’acte endodontique en lui-même.

Le praticien doit porter une grande attention à la réalisation de la cavité d’accès, cette étape prend du temps et ne consiste pas en une seule simple étape d’accès aux entrées canalaires mais doit permettre de faciliter l’étape de mise en forme en évitant des contraintes excessives aux instruments mécanisés. De plus, c’est une étape « dynamique », la cavité d’accès pourra être révisée en cours de mise en forme pour permettre par exemple la localisation de canaux supplémentaires (Fig. 02) tels qu’un canal mésio-vestibulaire 2 (MV2) lors du traitement d’une molaire maxillaire ; l’absence de gestion de canaux supplémentaires demeurant une des principales causes d’échec endodontique.

Fig. 02 : illustration clinique d’un traitement endodontique d’une seconde molaire maxillaire. (A) Radiographie pré-opératoire faisant suspecter une anatomie avec canaux supplémentaires (confirmée par examen 3D type CBCT). (B à E) Vues cliniques de la cavité d’accès avec révision à la recherche de l’ensemble des canaux palatins « P », mésio-palatin « MP », mésio-vestibulaires 1 et 2 « MV1/MV2 » et disto-vestibulaire « DV ». (F) Radiographie rétro-alvéolaire post-opératoire.

La mise en forme canalaire va permettre de participer à la désinfection en éliminant la dentine contaminée et en favorisant le renouvellement des solutions d’irrigation. À ce jour, de nombreux systèmes en rotation continue ou en réciprocité performants sont disponibles chez la plupart des fabricants. Les points clés sont le respect du protocole préconisé par le fabricant, l’association avec des instruments manuels type lime K 08 et 10/100, ainsi que l’adaptation de la mise en forme aux critères anatomiques initiaux de la dent traitée, en respectant les trajectoires canalaires et le foramen dans sa position et son diamètre. De plus, le recours à des instruments de pré-élargissement (glyde path), dont le rôle est d’assurer la vacuité foraminale, peut s’avérer nécessaire dans certaines cliniques.

En fonction du statut pulpaire de la dent (vitale ou nécrosée) et de critères anatomiques (longueur, courbures notamment), le diamètre apical initial sera soit conservé (minium 20/100 à respecter) soit majoré afin d’optimiser la désinfection (élimination de la dentine pariétale contaminée). Il en est de même pour le choix de la conicité de la mise en forme (Cf. illustration clinique concernant l’étape d’obturation).

Enfin la perméabilité canalaire et en particulier celle du tiers apical doit être maintenue pendant toute l’étape de mise en forme en associant irrigation abondante et passage d’instruments manuels d’exploration au-delà de la longueur de travail déterminée à l’aide d’un localisateur d’apex.

L’étape d’irrigation doit être constante lors de la mise en forme canalaire et dissociée de l’étape d’irrigation finale. Elle est réalisée à l’aide d’une solution d’hypochlorite de sodium (de 2,5 à 5 %) pour bénéficier aussi bien d’un pouvoir antiseptique que protéolytique. Elle s’effectue à l’aide d’aiguille d’irrigation à vocation endodontique, à sortie latérale ou apico-latérale de diamètre adapté, permettant une irrigation efficiente dans le canal tout en minimisant les risques d’accident d’extrusion (les aiguilles conventionnelles à bout biseauté sont à proscrire). L’irrigation doit être abondante tout au long de la mise en forme canalaire afin d’éviter la formation de bouchons ou encore la survenue de fracture instrumentale.

L’irrigation finale est d’importance majeure, souvent négligée, elle est réalisée lorsque la mise en forme est achevée, à l’aide d’EDTA 17 % puis d’hypochlorite de sodium (sans les mélanger), elle permet d’éliminer la boue dentinaire, de compléter la désinfection aux zones préalablement inaccessibles (isthme, canaux accessoires, contenu intratubulaire) et de favoriser la pénétration des biomatériaux d’obturation dans ces dernières (Fig. 03). Une attention particulière doit y être portée, idéalement réalisée à l’aide d’instruments dédiés soniques ou ultrasoniques ou à défaut à l’aide d’une agitation manuelle à l’aide de maitre-cônes.

Fig. 03 : traitements initiaux dans le cadre de complications post-traumatiques sur 11 et 21 avec Dr Estelle Casazza. (A) Radiographie rétro-alvéolaire pré-opératoire avec présence de lésions péri-apicales (B) Radiographie per-opératoire mettant en évidence une probable zone de résorption interne au niveau du dernier tiers apical (flèche orange). (C) Radiographie rétro-alvéolaire post-opératoire permettant de visualiser la zone de résorption obturée ainsi qu’un canal accessoire dans le tiers moyen (flèches bleues).

L’étape d’obturation n’est que le reflet du respect des étapes précédentes. Elle est souvent appréhendée par les praticiens comme une étape difficile alors qu’une obturation inadéquate est le plus souvent la conséquence d’une insuffisance de cavité d’accès ou de mise en forme.

Deux grandes techniques sont d’actualité ; les techniques de compactage de Gutta Percha à chaud et la technique dite mono-cône, réactualisée suite à l’avènement des formulations de ciments endodontiques à base de silicates de calcium. À cette famille de biomatériaux d’obturation canalaire en association à la Gutta Percha s’ajoutent les ciments à base d’oxyde de zinc eugénol et ceux à base de résine époxy adaptés aux techniques de compactage. À ce jour, la supériorité d’une technique d’obturation canalaire n’est pas prouvée. Pour autant, certaines spécificités sont à mentionner tout comme des principes communs relatifs à l’ensemble de ces techniques. L’obturation canalaire ne peut donc être envisagée qu’après une désinfection suffisante et un séchage canalaire à l’aide de pointes de papiers stériles. Une désinfection du champ opératoire et un changement de gants sont requis avant l’obturation définitive.

L’étape clé est l’ajustage du maitre-cône en présence d’hypochlorite de sodium fraichement renouvelé, les canaux et la cavité d’accès préalablement remplis. Celui-ci doit être, et ce pour chaque canal, adapté en longueur, conicité et diamètre apical ceci pouvant impliquer des calibrations différentes. La vérification clinique par l’obtention d’un « tug-back » (traduisant la bonne adaptation du maitre-cône dans la zone apicale) et le contrôle radiographique per-opératoire vont permettre de valider cette étape clinique. En effet, lors du traitement d’une dent pluriradiculée, des variations importantes de diamètres apicaux peuvent être retrouvées, c’est souvent le cas du canal palatin pour les molaires maxillaires et des canaux distaux pour les molaires mandibulaires (Fig. 04). Avant et pendant leur utilisation, les maître-cônes seront placés dans un récipient adapté, en les identifiant, dans de l’hypochlorite de sodium à la même concentration que celle utilisée pour le traitement.

Fig. 04 : illustration clinique de la prise en charge d’une molaire maxillaire à 4 canaux. (A) Radiographie per-opératoire maître-cônes en place avec diamètre apical de 45/100 pour le canal palatin, 50/100 pour le disto-vestibulaire, et 25/100 pour les mésio-vestibulaires. (B) Radiographie post-opératoire disto-excentrée et (C) orthocentrée.

Après séchage canalaire, le ciment d’obturation peut être déposé à l’aide de pointes de papier stériles afin d’enduire les parois canalaires (sauf s’il s’agit d’un ciment à base de silicates de calcium), ou directement injecté dans le canal à l’aide des dispositifs fournis préalablement désinfectés ou stérilisés. L’utilisation de bourre-pâtes est à éviter. Un complément d’apport de ciment sur le maitre-cône est possible. Après obturation canalaire, le soin doit se terminer par la réalisation d’une obturation coronaire étanche, sous champ opératoire, en utilisant un biomatériau de restauration temporaire ou définitif dans la séance. Le remplacement d’un éventuel biomatériau temporaire par une restauration coronaire ou corono-radiculaire adaptée (directe ou indirecte) à la situation clinique devra être réalisé rapidement afin de garantir un « continuum endo-restaurateur », facteur clé pour la réussite du traitement endodontique.

Il est important de noter que temporiser sur une situation délicate ne veut pas dire s’abstenir d’une restauration coronaire de qualité. Enfin, une attention particulière concernant l’asepsie et l’antisepsie sera portée à la suite du traitement endodontique pendant les éventuelles phases restauratrices et prothétiques afin d’éviter des cumuls de contamination répétées pouvant aboutir in fine à une réinfection de l’obturation canalaire (en particulier durant les prises d’empreintes, gestion des provisoires etc…). Des mesures additionnelles sont donc nécessaires (comme la désinfection des logements de tenons, nettoyage et désinfection des provisoires, possible scellement des inlays-core sous digue etc…).

Enfin, dans une pratique pluridisciplinaire, savoir référer avec pertinence est primordial. La gestion de l’ensemble des cas peut s’avérer impossible en pratique généraliste, en raison de la complexité de certaines situations impliquant le recours à des compétences particulières et à un plateau technique spécifique.

Si l’on se restreint au traitement initial orthograde, trois grands types de situations peuvent amener à référer le patient :
• Les dents permanentes immatures, souvent antécédents d’accidents traumatiques, présentant des diamètres apicaux importants (>60/100) contre-indiquant les techniques d’obturation conventionnelles et pouvant nécessiter la réalisation de bouchon apicaux (Cf. illustration clinique point suivant) voire de procédure dite de revitalisation. Il est à noter que selon la situation clinique, l’ouverture camérale peut être réalisée par l’omnipraticien pour permettre la désinfection canalaire et la mise en place d’hydroxyde de calcium.

• Les anatomies complexes et en particulier les prémolaires maxillaires à 3 canaux, les anatomies en « C », les dens in dente ou les radix. Dans ces situations, le rôle du praticien est d’être capable de détecter ces anomalies, suspectées en général à l’aide de radiographie 2D et confirmées par la réalisation d’examen 3D type CBCT à résolution endodontique adaptée avec une taille de voxel <150µm (Fig. 05). Cela implique une capacité de l’omnipraticien à maîtriser l’interprétation des examens 3D type cone beam.

Fig. 05 : prise en charge d’une dens in dente sur dent immature. (A) Radiographie rétro-alvéolaire pré-opératoire faisant suspecter une anatomie particulière (flèche orange). (B) Examen radiologique 3D type CBCT en vue sagittale et (C) en vue frontale confirmant l’anatomie type dens in dente (flèche orange) associée à une lésion péri-apicale. (D) Radiographie rétro-alvéolaire post-opératoire après obturation à l’aide d’un bouchon apical (diamètre >60/100) de silicates de calcium avant restauration corono-radiculaire définitive.

• Les minéralisations pulpaires, peuvent se limiter à la partie coronaire/camérale (calcifications focales, pulpolithes) dont la gestion par aide optique est possible. Cela complique néanmoins la localisation des orifices canalaires et leur négociation initiale. Il existe également des minéralisations canalaires plus ou moins sévères (calcifications diffuses) qui peuvent entraîner la survenue d’incidents iatrogènes (absence ou perte de perméabilité, butée, perforation…) et donc compromettre le maintien de la dent sur arcade. Ainsi, référer avant d’initier le soin peut permettre, dans les cas les plus sévères, d’optimiser les chances de succès et la conservation maximale de tissu amélo-dentinaire sain (Fig. 06).

Fig. 06 : minéralisation pulpaire sévère sur 46. (A) Radiographie rétro-alvéolaire pré-opératoire mettant en évidence une chambre camérale oblitérée (flèche orange) associée à une volumineuse lésion péri-apicale s’étendant au niveau inter-radiculaire (pointillés oranges). (B) Vue clinique avec fistule (flèche bleue). (C) Radiographie rétro-alvéolaire à 3 mois post-opératoire avec restauration coronaire collée (Dr Benoît Ballester) et cicatrisation osseuse effective.

En conclusion, le traitement endodontique initial par voie orthograde est fréquent en pratique quotidienne. Les deux points clés sont la pathologie initiale et l’anatomie endodontique, propres à chaque situation clinique et qui conditionneront la stratégie mise en place. Le respect de l’ensemble des fondamentaux de l’endodontie et en particulier de l’asepsie et de l’antisepsie, permet l’obtention de taux de succès qui s’avèrent très élevés (reportés à plus de 90 % dans la littérature). À noter tout de même la diminution des taux de succès en présence d’une lésion apicale (environ 80 %). L’association d’un traitement endodontique de qualité à la réalisation d’une restauration coronaire étanche adaptée à la situation clinique, dans les délais les plus courts possibles, permettra la santé péri-apicale de la dent ainsi que le maintien de son rôle fonctionnel.

Références 

[1]  Guivarc’h M, Gaudin A, Patel S, Bukiet F. Aseptic Practices in Non-Surgical Endodontics: A Survey Across 3 Practitioner Groups. Eur Endod J 2026;11:207–13. https://doi.org/10.65717/eej.2026.25015.

[2]  Zamparini F, Lenzi J, Duncan HF, Spinelli A, Gandolfi MG, Prati C. The efficacy of premixed bioceramic sealers versus standard sealers on root canal treatment outcome, extrusion rate and post-obturation pain: A systematic review and meta-analysis. Int Endod J 2024;57:1021–42. https://doi.org/10.1111/iej.14069.

[3]  Gillen BM, Looney SW, Gu L-S, Loushine BA, Weller RN, Loushine RJ, et al. Impact of the quality of coronal restoration versus the quality of root canal fillings on success of root canal treatment: a systematic review and meta-analysis. J Endod 2011;37:895–902. https://doi.org/10.1016/j.joen.2011.04.002.

[4]  Immich F, de Araújo LP, da Gama RR, da Rosa WL de O, Piva E, Rossi-Fedele G. Fifteen years of engine-driven nickel-titanium reciprocating instruments, what do we know so far? An umbrella review. Aust Endod J J Aust Soc Endodontology Inc 2024;50:409–63. https://doi.org/10.1111/aej.12870.

[5]  European Society of Endodontology (ESE) developed by:, Duncan HF, Galler KM, Tomson PL, Simon S, El-Karim I, et al. European Society of Endodontology position statement: Management of deep caries and the exposed pulp. Int Endod J 2019;52:923–34. https://doi.org/10.1111/iej.13080.