Diagnostic & Pronostic

Le traitement endodontique a été réalisé il y a plusieurs années, mais une fistule vestibulaire apparaît par intermittence. Le patient ne présente aucune douleur et rapporte un écoulement purulent occasionnel.

La situation ne le gêne pas, mais il souhaite restaurer la fonction de cette dent.
Je pose donc le diagnostic d’abcès apical chronique sur dent précédemment traitée.

Fig. 01 : radiographie pré-opératoire.
Fig. 02 : CBCT pré-opératoire.

J’annonce au patient un pronostic endodontique réservé : les bactéries impliquées dans les réinfections peuvent être résistantes à nos protocoles.

Je m’appuie surtout sur l’étude de Ng et al. (2011), menée par l’équipe de l’Eastman Dental Institute à Londres, qui identifie plusieurs facteurs pronostiques¹. Tous sont cohérents cliniquement, sauf un : l’utilisation de la chlorhexidine en irrigation complémentaire, associée à un taux de succès plus faible. Or son efficacité antibactérienne est bien démontrée in vitro. Une explication possible est un biais de sélection : la chlorhexidine a probablement été utilisée dans les cas les plus complexes, dont le pronostic était déjà moins favorable. En revanche, la présence d’une fistule et la taille de la LIPOE influencent clairement le pronostic.

Je suis donc face à un premier échec, qui n’est pas le mien. J’en identifie plusieurs causes probables : restauration coronaire peu étanche, obturation courte et manquant de densité, traitement ancien… Si je peux identifier la cause et que je considère que je peux faire mieux, nous pouvons espérer une guérison.

Petit détour par la littérature

• Une lésion de grande taille peut guérir, mais elle met plus de temps².
• En revanche, elle est plus souvent associée à un biofilm bactérien³.
• Le taux de succès d’un retraitement endodontique orthograde tourne autour de 80 %⁴.
• Le taux de succès d’une résection apicale sans obturation à rétro n’est que de 52 %, contre 96% avec une obturation à rétro au MTA⁵.

Première séance

Fig. 03 : radio per-opératoire après désobturation.

Sans surprise, je dois drainer. Dans ce type de cas, je préfère temporiser. C’est là que le diagnostic prend toute son importance dans le discours avec le patient, mais aussi avec le correspondant, qui ne doit pas anticiper trop vite l’empreinte prothétique afin de me laisser le temps d’y consacrer plusieurs séances.

Il existe de nombreuses techniques pour obtenir la siccité canalaire et obturer malgré tout, mais je ne suis pas à l’aise avec cette approche. Je préfère drainer, puis temporiser avec du Téflon et du Cavit.
Pas d’hydroxyde de calcium ici : il n’est efficace qu’en contact direct avec les parois, sur toute la longueur de travail⁶. L’écoulement de pus et de sang ne m’a pas permis de le mettre en place correctement.

Pourquoi une digue ouverte ? J’accorde une grande importance à la restauration coronaire, qui pèse autant que la qualité du traitement radiculaire sur le pronostic endodontique⁷. Je considère que la remontée de marge et le scellement de la cavité d’accès font partie du travail de l’endodontiste. Pour atteindre des limites profondes, il faut parfois ruser : digue ouverte, double matrice, etc.

Deuxième séance

Fig. 04 : radio post-opératoire avant collage.
Fig. 05 : radio post-opératoire après collage.

Fig. 06 : radio per WVC.
Fig. 07 : radio post WVC.

J’ai pu isoler correctement, désinfecter, obturer, et surtout sceller la cavité d’accès avec un composite renforcé. Je planifie un contrôle à 1 an, en espérant observer une cicatrisation partielle, notamment au niveau des corticales.

Troisième séance

Fig. 08 : CBCT + 6 mois.

Six mois plus tard, le patient revient… et la fistule aussi. En coupe axiale, la corticale vestibulaire n’est toujours pas reconstituée ; en coupe sagittale, la corticale palatine non plus. Heureusement, la perte reste ponctuelle. Mais c’est un nouvel échec, et cette fois, c’est le mien.

Quatrième séance

Le patient me fait confiance : nous partons sur une chirurgie endodontique avec comblement osseux.

Fig. 09 : post-op à 2 ans.

Deux ans plus tard, aucune récidive de la fistule : c’est toujours un succès… mais pour combien de temps ? Une chose est sûre : il serait peut-être temps de la poser, cette couronne définitive !

Références

¹ Ng YL, Mann V, Gulabivala K. A prospective study of the factors affecting outcomes of nonsurgical root canal treatment: part 1: periapical health. Int Endod J. 2011;44(7):583-609.

² Ørstavik D. Time-course and risk analyses of the development and healing of chronic apical periodontitis in man. Int Endod J. 1996;29(3):150-155.

³ Ricucci D, Siqueira JF Jr. Biofilms and apical periodontitis: study of prevalence and association with clinical and histopathologic findings. J Endod. 2010;36(8):1277-1288.

⁴ Ng YL, Mann V, Gulabivala K. Outcome of secondary root canal treatment: a systematic review of the literature. Int Endod J. 2008;41(12):1026-1046.

⁵ Christiansen R, Kirkevang LL, Gotfredsen E, Wenzel A. Randomized clinical trial of rootend resection followed by root-end filling with mineral trioxide aggregate or smoothing of the orthograde gutta-percha root filling – 1-year follow-up. Int Endod J. 2009;42(2):105-114.

⁶ Siqueira JF Jr, Lopes HP. Mechanisms of antimicrobial activity of calcium hydroxide: a critical review. Int Endod J. 1999;32(5):361-369.

⁷ Gillen BM, Looney SW, Gu LS, et al. Impact of the quality of coronal restoration versus the quality of root canal fillings on success of root canal treatment: a systematic review and meta-analysis. J Endod. 2011;37(7):895-902.