Problématique

Lors d’une réhabilitation implanto-prothétique du maxillaire supérieur, le praticien est très souvent confronté à plusieurs problèmes à résoudre :
En cas d’édentement postérieur bilatéral, ne laissant en bouche que les 6 ou 8 dents antérieures et de déficit osseux de ces deux secteurs, nécessitant une augmentation du volume à l’aide d’un soulevé de sinus, afin de pouvoir poser des implants, faut-il réaliser ces soulevés par voie crestale ou par voie latérale ?

Y a-t-il des limites de hauteur du volume résiduel de l’os maxillaire postérieur, nous obligeant à opter pour une de ces deux techniques ?

1er cas clinique

Analyse clinique

Patient de 58 ans, sans problème de santé, non-fumeur, qui à la consultation exprime le  désir de retrouver un coefficient de mastication plus important, et de régler le problème des deux molaires du secteur droit qui sont mobiles et douloureuses.

À la radiographie panoramique (Fig. 01) on constate un édentement partiel bilatéral, avec absence des 14, 15, 24, 25, 26, 27, et 16 et 17 très mobiles et douloureuses.

Un C.B.C.T. est réalisé montrant la non-conservation des 16 et 17, et un manque relatif d’os dans les secteurs postérieurs.

Il est donc décidé avec l’accord du patient, de pratiquer les extractions des 16 et 17, et de réaliser deux surélévations sinusienne avec pose d’implants simultanément.
On constate des hauteurs d’os très variables allant de 4 à 8 mm (Fig. 02), mais surtout un important déficit osseux au niveau de la 16.

Une empreinte numérique des arcades est réalisée à l’aide d’un scanner intra-oral et envoyée avec le C.B.C.T. dans un laboratoire de prothèse qui va nous réaliser un guide chirurgical numérique (Fig. 03).

Après essayage du guide, une première question se pose :

Voie crestale ou voie latérale pour les surélévations ?

La réponse se trouve dans l’analyse des hauteurs fournies par le C.B.C.T. :
Dans le secteur 24 à 27 on retrouve des hauteurs situées entre 4 et 8 mm.
Nous savons qu’à partir de 4 mm une surélévation de sinus est envisageable aujourd’hui par voie crestale, dès lors qu’on utilise des forets spécifiques qui vont repousser la muqueuse de Schneider, sans la léser, et pousser l’os résiduel, et que l’on peut complémentariser avec un apport osseux exogène.
C’est donc la solution chirurgicale que l’on choisit.
En revanche dans le secteur 14 à 17, le déficit osseux au niveau de la 16 nous contraint à opter pour une surélévation par voie latérale.

Chirurgies

Il est décidé d’opter pour deux chirurgies distinctes.

La première consistera par l’extraction de la 16 et 17, avec contrôle d’une éventuelle communication bucco-sinusienne et greffe sous sinusienne de 24 à 27 par voie crestale et pose simultanée des implants.
L’extraction des 16 et 17 laisse apparaître la présence d’une communication-bucco sinusienne au niveau de la 16, confirmant nos doutes et cette communication est fermée à l’aide d’une simple membrane de collagène avec sutures hermétiques des lambeaux gingivaux.
Dans le secteur 24 à 27 la chirurgie est réalisée en « flapless » (sans lambeau) avec surélévation de la muqueuse par voie crestale et apport d’un biomatériau constitué d’un mélange d’os bovin et porcin, avec pose simultanée de 4 implants (Fig. 04).

La deuxième chirurgie est réalisée après confirmation de la fermeture de la communication bucco-sinusienne, et nous contraint à réaliser une chirurgie de surélévation de la muqueuse par voie latérale.
Lors du décollement de la muqueuse de Schneider nous constatons que la communication est non seulement fermée mais aussi qu’une petite lamelle osseuse s’est formée.
Il est donc décidé de poser lesimplants simultanément et seulement 3 implants sont posés, le patient ne voulant pas remplacer la 47, mettre un implant en 17 serait superflu (Fig. 05).

Il est bon de noter que les suites post-opératoires sont totalement différentes.
La première chirurgie n’a donné aucune suite opératoire, alors que la deuxième a entrainé un très fort œdème et des douleurs post-opératoires de sévères à modérées.

Chaque fois qu’il est possible (avec une hauteur d’os minimale de 4 mm), il est préférable d’opter pour une surélévation par voie crestale (Fig. 06) plutôt que par voie latérale (Fig. 07).

2e cas clinique

Analyse clinique

Patiente de 65 ans, sans antécédents médicaux, non fumeuse, et désireuse de se débarrasser de sa prothèse amovible partielle supérieure pour une solution fixe et une amélioration du secteur antérosupérieure (Fig. 09).

Nous proposons donc à la patiente, une double surélévation des sinus avec pose d’implants.
La patiente est d’accord pour le plan de traitement postérieur, mais est désireuse dans un premier temps d’améliorer l’aspect esthétique du secteur antérosupérieur.

Une radiographie panoramique est réalisée (Fig. 10), suivi d’un C.B.C.T.

Sachant que la D.V. est affaissée suite à l’usure des dents de la prothétiques, il est décidé de mettre les dents antérieures sous provisoires réalisées numériquement par le laboratoire de prothèse, tout en surélevant la D.V. de la prothèse amovible au moyen de cales résine et de résine retard sous la prothèse (Fig. 11 a & b).

Chirurgies

Suivant l’étude de la radiographie panoramique et du C.B.C.T., on constate dans le secteur gauche des hauteurs allant de 3 à plus de 10 mm, alors qu’à droite il y a un secteur où la hauteur d’os est inférieure à 2mm (Fig. 12).

La chirurgie est réalisée suivant deux techniques de surélévation du sinus.
À droite la surélévation est réalisée par voie latérale avec pose des implants simultanément, l’implant distal est placé légèrement en biais afin d’utiliser le maximum d’os résiduel.

À gauche, malgré le fait qu’à un emplacement la haueur de l’os est inférieure à 4 mm, nous décidons de réaliser une surélévation sinuisenne par voie crestale en « flapless » avec pose d’implants simultanément.
Encore une fois nous constatons une différence de suites post-opératoires entre l’intervention par voie crestale (aucune suite) et par voie latérale (œdème et douleurs).
Après ostéo-intégration des implants les piliers personnalisés sont réalisés en C.F.A.O. (Fig. 13a & b).

Deux implants sont aussi posés à la mandibule, afin de réaliser une prothèse transvissée sur quatre piliers supra implantaires (Fig. 14).

Les dents 14 et 24 ne sont pas conservables, elles sont extraites et nous posons deux implants simultanément (Fig. 15).

Des couronnes provisoires sont posées sur les piliers 15 16 25 26 avec extension en 14 et 24 (Fig. 16).

Conclusion, analyse et discussion

Durant de nombreuses années, la surélévation de sinus, s’effectuait dans sa majeure partie par voie latérale avec des désagréments post-opératoires plus ou moins conséquents.
La voie crestale se faisant au moyen d’un marteau et d’un ostéotome, rendait cette chirurgie extrêmement pénible, pour le praticien, et pour le patient.

L’arrivée de forets spécifiques condensant l’os résiduel au lieu de l’éliminer, à apporter un confort certain pour le patient mais aussi pour le praticien.
D’après la littérature, cette technique est réservée à des hauteurs résiduelles de l’os d’au moins 4mm.

Cependant, nombre de praticiens, ayant une grande expérience de ces forets, repoussent aujourd’hui les limites, pour aller jusqu’à 2 mm d’os résiduel, et le deuxième cas clinique abonde dans ce sens.
La technique par voie crestale risque donc de s’imposer comme la technique de choix lors d’une surélévation de sinus.

Cependant il est fondamental d’avoir conscience que cette technique dite à « l’aveugle » nécessite une courbe d’apprentissage et un respect méticuleux, pour le néophyte du système, de la chronologie de la séquence de forage.

Bibliographie

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Lahens B, Neiva R, Tovar N, et al. Biomechanical and histologic basis of osseodensification drilling… Journal of the Mechanical Behavior of Biomedical Materials (2016)

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